FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT

RENSEIGNEMENTS DU PATIENT

NOM *

NOM DE JEUNE FILLE *

PRENOM *

Votre adresse de messagerie *

DATE DE NAISSANCE *

POIDS *

ADRESSE *

VILLE *

TELEPHONE *

TERRAIN CLINIQUE DU PATIENT

ETES VOUS ENCEINTE? (femme uniquement)
OuiNon

ALLAITEZ VOUS VOTRE ENFANT ACTUELLEMENT ? (femme uniquement)
OuiNon

ETES VOUS ALLERGIQUE ?
OuiNon

ETES VOUS ASTHMATIQUE ?
OuiNon

AVEZ-VOUS DEJA SUBI UN EXAMEN AVEC INJECTION D'IODE?
OuiNon

SI OUI,S'EST-IL BIEN PASSE ?
OuiNon

ETES VOUS DIABETIQUE?
OuiNon

AVEZ-VOUS DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE?
OuiNon

SOUFFREZ VOUS D'UNE MALADIE RENALE?
OuiNon

AVEZ INTERROMPU UN TRAITEMENT EN COURS?
OuiNon

DISPOSEZ VOUS D'UN BILAN SANGUIN DE MOINS DE TROIS MOIS AVEC DOSAGE DE LA CREATINEMIE?
OuiNon

ETES VOUS A JEUN DE 4 HEURES?
OuiNon

ETES VOUS BIEN HYDRATE ?
OuiNon

AVEZ VOUS RECU UNE BROCHURE D'INFORMATION OU TOUTES LES INFORMATIONS NECESSAIRES CONCERNANT VOTRE EXAMEN
OuiNon

ETES VOUS PORTEUR D'UN PACE MAKER?
OuiNon